BADANIE NARZĄDU WZROKU - wzór
Imię i nazwisko badanego .......................... nr PESEL,
a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL - nazwa
i numer dokumentu tożsamości ................................
Miejsce zamieszkania ........................................
Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie
części 2 karty badania lekarskiego - tylko w przypadku badania
wykonywanego przez lekarza okulistę)
.............................................................
Wywiad chorobowy
|
|
TAK |
NIE |
Jeżeli TAK, to podać dane |
|
Przebyte choroby, urazy i operacje |
|
|
|
|
Korekcja okularowa |
|
|
od ilu lat? |
|
Soczewki kontaktowe |
|
|
od ilu lat? |
Badanie przedmiotowe
|
|
Oko prawe |
Oko lewe |
Opis patologii |
|
Ostrość wzroku bez korekcji |
|
|
|
|
Ostrość wzroku z korekcją (podać korekcję i uzyskaną ostrość) |
|
|
|
|
Obuoczna ostrość wzroku po korekcji |
|
|
|
|
Pole widzenia |
|
|
|
|
Rozpoznawanie barw |
|
|
|
|
Widzenie obuoczne |
|
|
|
|
Widzenie zmierzchowe3) |
|
|
|
|
Wrażliwość na olśnienie3) |
|
|
|
Rozpoznanie: ................................................
.............................................................
Wnioski: ....................................................
.............................................................
................ ............................
(data) (podpis i pieczątka
lekarza okulisty
lub lekarza uprawnionego)